发布时间:2011-11-21 点击次数:3783 来源:
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姓名 |
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年龄 |
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筛查病种 |
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家庭住址 |
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筛查单位 |
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科室初步诊断意见 |
接诊医师:
科室负责人: | ||||
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医务科
审核意见 |
签字: | ||||
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慈善办
审核意见 |
签字: | ||||
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分管院长审核意见 |
签字: | ||||
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院 长
审核意见 |
签字: | ||||
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姓名 |
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年龄 |
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筛查病种 |
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家庭住址 |
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筛查单位 |
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科室初步诊断意见 |
接诊医师: 科室负责人: | ||||
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医务科
审核意见 |
签字: | ||||
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慈善办
审核意见 |
签字: | ||||
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医院领导
审核意见 |
签字(盖章): | ||||
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市慈善总会领导审核意见 |
签字(盖章): | ||||